il y a 2 minutesAudience: Les patients n'ont pas été traités de façon équitable et efficace par la Caisse d'assurance maladie
Periskopi(il y a 3 ans)
(il y a 3 ans)L'Office national d'audition (ZKA) a publié le rapport d'audit de performance “efficacité du programme de traitement des patients en dehors des établissements de santé” pour la période 2019-2022. La conclusion de cet audit est que le Fonds d'assurance maladie (FSSH) et le Directoire n'ont pas été efficaces dans le processus de gestion de la subvention des patients pour le traitement en dehors des établissements [...]
Les résultats de la vérification montrent que les patients n'ont pas été traités de la même façon depuis le processus de demande jusqu'à l'approbation de la demande.
“La FSSH a utilisé diverses pratiques dans l'évaluation et le traitement des sujets en appliquant des critères différents pour les mêmes cas au montant approuvé pour le traitement. L'approbation des sujets et des paiements a été soumise par des retards, les obligations financières n'ont pas été gérées et correctement déclarées, et le Fonds n'a pas fait toutes les comparaisons financières avec les établissements de santé dans lesquels les services ont été prépayés, a déclaré le rapport ZKA.
Outre le rapport, le Conseil d ' administration avait approuvé des documents en l ' absence de deux avantages et n ' était pas cohérent dans les montants qu ' il avait prévus pour couvrir le traitement en ne respectant pas les critères du Guide administratif et qu ' avec l ' approbation du Conseil, la Caisse a versé 756 142 euros pour les cas qui n ' étaient pas prévus dans le Guide administratif. Cependant, selon l'auditoire, certains cas ont été rejetés parce que les diagnostics ne font pas partie du Guide.
Toutefois, le programme est destiné à financer le traitement des patients avec diagnostic, dont les maladies ne sont pas traitées dans les institutions de santé publique du Kosovo, les commissions consiliaires des départements spécifiques ont fait référence aux demandes de services offerts au sein de ces institutions pour des raisons de manque de ressources matérielles, techniques et humaines. Pour ces cas, le montant visé et approuvé par les échantillons testés était de 844 779 euros”.
L'auditoire a constaté que le fonds ne gérait pas et ne signalait pas correctement les obligations, et qu'il y avait des retards dans l'approbation et le paiement, même des factures qui n'ont pas été payées depuis 2018.
En plus du rapport, le fonds n'aurait pas un reflet exact des coûts réels et des moyens peu coûteux possibles, les tirages ne sont effectués qu'avec des hôpitaux au Kosovo et certains dans la région, mais pas avec d'autres hôpitaux. Sur les 12 millions d'euros approuvés pour les cas réguliers, la commission n'avait réussi à égaler que 2,1 millions ou 16,4%, ainsi qu'à identifier plus de 408 mille euros de moyens bon marché.
Selon la ZKA, les lacunes identifiées dans le processus de gestion de la subvention des patients pour le traitement en dehors des établissements de santé publique ont été le résultat de changements dans les pratiques de gestion de ce programme, sans rationaliser la nécessité de changement, sans fonctionner correctement des contrôles internes, sans poursuivre les changements organisationnels et sans clarifier le cadre juridique.
En ce qui concerne cette vérification, l'auditeur général Vlora Spanca a déclaré que le traitement inéquitable des patients, les modifications déraisonnables des critères et des montants approuvés pour le traitement, les retards dans l'approbation et le paiement, ainsi que la gestion inadéquate des obligations financières, risquent que le programme n'atteigne pas les objectifs fixés.
Afin de s'assurer que le Programme de traitement des patients hors des établissements de santé est géré plus efficacement et atteint les objectifs, la ZKA a formulé 13 recommandations.
Rapport complet:
